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名称
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定員
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千束こどもクラブ
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45人
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東泉こどもクラブ
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40人
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玉姫こどもクラブ
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30人
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東浅草こどもクラブ
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30人
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橋場こどもクラブ
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40人
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台東こどもクラブ
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30人
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台東こどもクラブ分室
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30人
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竹町こどもクラブ
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30人
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池之端こどもクラブ
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30人
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谷中こどもクラブ
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40人
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松が谷こどもクラブ
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45人
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松葉こどもクラブ
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40人
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下谷こどもクラブ
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30人
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下谷第2こどもクラブ
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30人
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浅草こどもクラブ
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40人
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寿こどもクラブ
寿こどもクラブ分室
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計60人
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就労
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就労を常態としている。
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疾病
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1 入院し、又は住居内において常時臥床の状態である。
2 週1回以上通院し、医師から安静に近い療養を指示されている。
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心身障害
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心身に障害を有し、児童の育成が困難である。
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介護
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1 居住地外の病院等で親族の介護に従事している。
2 心身障害者の通学、通所等の付き添いを行っている。
3 住居内で親族の介護を行っている。
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出産
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出産の前後で児童の育成が困難である。
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その他
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その他明らかに児童の保護及び育成に欠けると認められる。
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※受付番号 |
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受付年月日 |
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新・継 |
審査番号 |
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延長申請 |
有・無 |
承認クラブ名 |
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年度 台東区学童クラブ利用申請書 台東区長 殿 年 月 日 住所 台東区 丁目 番 号 方 申請者 ふりがな (保護者) 氏名 電話( ) 下記のとおり、学童クラブの利用を申請します。なお、兄 弟 姉 妹 も別途申請しています。 |
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希望するクラブ |
第1希望 学童クラブ |
第2希望 ・有( 学童クラブ) ・無 |
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児童名 |
ふりがな |
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男・女 |
生年月日 年 月 日生 |
小学校 学年 ( 年4月現在) |
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氏名 |
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クラブを利用する理由 |
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同居の家族 |
氏名 |
続柄 |
年齢 |
上段→勤務先・学校名(学年)、下段→勤務形態、 |
帰宅時間 |
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時 分頃 |
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常勤 パート 自営(自宅内・外)その他( ) |
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時 分頃 |
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常勤 パート 自営(自宅内・外)その他( ) |
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時 分頃 |
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常勤 パート 自営(自宅内・外)その他( ) |
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時 分頃 |
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常勤 パート 自営(自宅内・外)その他( ) |
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時 分頃 |
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常勤 パート 自営(自宅内・外)その他( ) |
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塾又はおけいこ事 |
塾・おけいこ事の内容 |
回数 |
時間 |
当日のクラブ出欠 |
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週 回 曜日 |
時 分～ 時 分 |
・出席 ・欠席 |
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週 回 曜日 |
時 分～ 時 分 |
・出席 ・欠席 |
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週 回 曜日 |
時 分～ 時 分 |
・出席 ・欠席 |
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台東区及び隣接区に在住の祖父母(同居を除く) |
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氏名 |
住所 |
年齢 |
生活、身体の状況 |
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備考 |
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※欄は記入しないでください。「同居の家族」の「勤務先」等の欄は、該当するものに○をしてください。
注1) 勤務(内定)証明書は、事業所の方が記入してください。(訂正箇所には要訂正印)
注2) 記入内容が事実と異なる場合は、学童保育所(こどもクラブ)入会等の取り消しをすることがあります。
注3) 証明内容については、事業所の発行責任者の方に照会させていただく場合があります。
勤務(内定)証明書
〔学童保育所(こどもクラブ)入会・延長育成利用申請書用〕
年 月 日
台東区長 殿
所在地
事業所名 印
代表者名 印
電話番号
発行責任者 印
下記の事項について、事実と相違ないことを証明いたします。
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①就労者住所 |
台東区 丁目 番 号 方 |
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②就労者氏名 |
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生年月日( 年 月 日生) |
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③就労(内定)年月日 |
年 月 日から就労・就労内定 年 月 日まで就労予定(←契約期間がある場合) |
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④就労形態 (該当するものに○) |
自営業(経営者・協力者)・会社員(正社員)・公務員・非常勤職員 派遣社員・パートタイム・アルバイト・内職・日雇い・その他( ) |
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⑤1 営業所名等 所属部署名等 (派遣の場合は派遣先) 2 仕事内容(詳細に) |
1 所在地 名称 電話番号 |
2 仕事の内容
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⑥勤務日数および休日 |
週 日勤務(月平均 日勤務) 休日または定休日( ) |
土曜日出勤 毎週有 その他( ) |
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⑦就業規則や雇用契約などに基づく正規の勤務時間 |
AM・PM 時 分からAM・PM 時 分まで( 曜日) AM・PM 時 分からAM・PM 時 分まで( 曜日) AM・PM 時 分からAM・PM 時 分まで( 曜日) |
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⑧上記⑦の勤務時間を超える勤務実績の有無 |
・有 直近3ヶ月分の超過勤務の実績を証明できるものを添付してください。 (タイムカード・出勤簿の写し等) ・無 |
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⑨通勤時間 |
約 時間 分(片道) |
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申出書
年 月 日
台東区長 殿
申出者 住所
(保護者) 氏名
電話 ( )
学童クラブ利用申請にあたり、下記の内容に相違ないことを申し出ます。
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疾病・心身障害 |
疾病・障害名 |
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程度 |
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入院先、療養通院期間など |
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看護・介護 |
看護介護を要する者の氏名 |
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疾病・障害名 |
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程度 |
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入院先、療養通院期間など |
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就学等 |
名称・場所 |
電話 |
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時間 |
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開始時期 |
年 月 日 |
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終了予定時期 |
年 月 日 |
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休日 |
毎週(毎月) 曜日(日)、その他( )1か月計 日 |
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その他 |
保護に欠ける具体的な理由 |
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保護に欠ける期間 |
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記入上の注意
1 該当する欄に○をつけ、必要事項を記入してください。
2 就学時間等が曜日により異なるときは、それがわかるよう記入してください。
3 父母本人の申出書→原則として母子手帳、診断書、身体障害者手帳・愛の手帳、又はそれらに代わる証明ができるもの(写しも可)を添付してください。
その他の方の申出書→申出内容を確認できる書類の提出をお願いする場合があります。
年 月 日
様
学童クラブ利用承認通知書
台東区長 印
申請のあった学童クラブ利用について、下記のとおり承認します。
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申請年月日 |
年 月 日 |
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利用児童名 |
( 年 月 日生) |
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こどもコード |
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保護者住所 |
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学童クラブ名 |
電話( ) |
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承認期間 |
年 月 日 ～ 年 月 日 |
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遵守する事項 |
1 申請書の記載事項に変更があったときは、学童クラブに直ちに届け出ること 2 児童を欠席・早退させるときは、事前に学童クラブに連絡すること |
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利用の条件 |
1 特になし 2 有り(下記のとおり)
|
1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、書面で台東区長に対して異議申立てをすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、台東区を被告として(訴訟において台東区を代表する者は台東区長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
年 月 日
様
学童クラブ利用不承認通知書
台東区長 印
申請のあった学童クラブ利用について、審査の結果、下記のとおり承認しないことを決定したので通知します。
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申請年月日 |
年 月 日 |
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不承認年月日 |
年 月 日 |
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児童名 |
( 年 月 日生) |
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保護者住所 |
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学童クラブ名 |
電話( ) |
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不承認の理由 |
1 台東区学童クラブ条例第3条第1項に該当しないため 2 台東区学童クラブ条例第7条第 号に該当するため |
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備考 |
|
1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、書面で台東区長に対して異議申立てをすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、台東区を被告として(訴訟において台東区を代表する者は台東区長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
年 月 日
様
学童クラブ利用待機通知書
台東区長 印
申請のあった学童クラブ利用について、下記のとおり待機とすることを決定したので通知します。
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申請年月日 |
年 月 日 |
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待機児童名 |
( 年 月 日生) |
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保護者住所 |
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学童クラブ名 |
電話( ) |
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待機の理由 |
定員に達しているため(台東区学童クラブ条例第7条第1号に該当するため) |
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待機期間 |
年 月 日 ～ 年 月 日 |
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待機内容 |
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1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、書面で台東区長に対して異議申立てをすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、台東区を被告として(訴訟において台東区を代表する者は台東区長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
学童クラブ延長育成利用申請書
年 月 日
台東区長 殿
下記のとおり学童クラブの延長育成利用を申請します。
○申請にあたっての注意事項
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記
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住所 |
台東区 丁目 番 号 |
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保護者氏名 |
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電話 |
( ) |
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学童クラブ名 |
学童クラブ |
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児童名 |
(H ． ． 生) |
兄弟姉妹の場合 |
兄弟姉妹 |
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児童名 |
(H ． ． 生) |
兄弟姉妹の場合 |
兄弟姉妹 |
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|
児童名 |
(H ． ． 生) |
兄弟姉妹の場合 |
兄弟姉妹 |
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申請時間 |
午後6時00分から 午後 時 分まで |
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延長希望期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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申請理由 |
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特記事項 |
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下欄には記入しないでください
事務処理欄
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処理欄 |
1 2 3 |
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担当者名 |
|
担当者名 |
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年 月 日
様
学童クラブ延長育成利用承認通知書
台東区長 印
申請のあった学童クラブ延長育成利用について、下記のとおり承認します。
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申請年月日 |
年 月 日 |
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児童氏名 |
( 年 月 日生) |
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こどもコード |
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保護者住所 |
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学童クラブ名 |
電話( ) |
|
月額延長育成料 |
円 |
|
承認期間 |
年 月 日 ～ 年 月 日 |
|
遵守する事項 |
1 申請書の記載事項に変更があったときは、学童クラブに直ちに届け出ること 2 児童を欠席・早退させるときは、事前に学童クラブに連絡すること |
|
利用の条件 |
1 特になし 2 有り(下記のとおり) |
|
|
|
|
|
1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、書面で台東区長に対して異議申立てをすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、台東区を被告として(訴訟において台東区を代表する者は台東区長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
年 月 日
様
学童クラブ延長育成利用不承認通知書
台東区長 印
申請のあった学童クラブ延長育成利用について、審査の結果、下記のとおり承認しないことを決定したので通知します。
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申請年月日 |
年 月 日 |
|
不承認年月日 |
年 月 日 |
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児童氏名 |
( 年 月 日生) |
|
こどもコード |
|
|
保護者住所 |
|
|
学童クラブ名 |
電話( ) |
|
不承認の理由 |
1 台東区学童クラブ条例第3条第1項に該当しないため 2 台東区学童クラブ条例第7条第 号に該当するため |
|
備考 |
|
|
|
|
|
|
1 この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、書面で台東区長に対して異議申立てをすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、台東区を被告として(訴訟において台東区を代表する者は台東区長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
年 月 日
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学童クラブ |
育成料 延長育成料 |
減額 ・ 免除 申請書 |
台東区長 殿
住所 台東区 丁目 番 号 方
申請者(保護者) 電話( )
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下記のとおり学童クラブ |
育成料 延長育成料 |
の減額・免除を受けたく、別紙書類を添付のうえ、申請しま |
す。
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児童名 |
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こどもコード |
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学童クラブ名 |
こどもクラブ |
小学校名・学年 |
小学校 年 |
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申請の理由 |
1 生活保護を受けているため 2 住民税非課税のため 3 就学援助を 申請・受給 しているため 4 世帯で2人以上の児童が学童クラブを利用しているため |
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児童名(末の弟 又は 末の妹) |
小学校名 |
学年 |
学童クラブ名 |
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こどもクラブ |
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5 その他( ) |
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添付書類 |
1 生活保護決定通知の写し 2 住民税非課税証明書(1月1日現在台東区外に住所があった場合のみ添付) 3 就学援助認定結果通知の写し (注) 欄外の「個人情報の確認の同意書」に記名・捺印を頂いた方については添付書類は、必要ありません。ただし、上記2で「1月1日現在台東区外に住所があった場合」に該当する場合を除きます。 |
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(注) 申請の理由及び添付書類の欄は該当するものを○で囲んで下さい。
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個人情報の確認の同意書 台東区長が、上記減額・免除の審査を行うため、私の世帯に関する個人情報について『生活保護受給状況を調査すること』と『「住民税課税台帳」「就学援助認定台帳」を確認すること』を同意します。 なお、この同意書は学童クラブを利用している期間中有効とします。
フリガナ フリガナ (父)保護者氏名 印 (母)保護者氏名 印 生年月日 年 月 日生 生年月日 年 月 日生 |
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※クラブ受付者 ※ □ 生活保護 □就学援助 ◇口振 ◇納付書 受付年月日 区 □ 非課税 △過納有 ○充当 ○還付 △過納無 |
※印は、記入しないでください。
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